乌海市医疗机构规范诊疗行为和严控收费管理制度

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为全面规范医疗机构诊疗服务行为，强化医疗收费管理，维护患者合法权益，保障医疗质量安全，促进医保基金合理使用，切实减轻群众就医负担，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关医疗服务价格管理规定，结合我市实际，制定本制度。

第二条 本制度适用于乌海市各级各类医疗机构及其全体医务人员、管理人员、收费人员等。

第二章 规范诊疗行为

第三条 诊疗资质规范。医疗机构须按诊疗科目执业，医务人员须持有效资质并依法注册执业，医疗技术和设备须符合临床应用准入与注册管理要求。严禁无证行医、超范围执业及违规开展医疗技术。

第四条 医疗技术临床应用规范。严格规范医疗技术临床应用管理，开展医疗技术临床应用应当与机构功能任务和诊疗科目、患者病情需要相适应，严格履行技术准入、备案及伦理审查程序，不得开展国家明令禁止类医疗技术。

第五条 临床诊疗活动规范。严格按照诊疗技术规范和操作规范开展诊疗活动，严禁过度治疗、违反诊疗常规超限定频次应用同一种医疗技术（静脉或肌肉注射药物、抢救、血气分析、抽取积液等除外）、非必要使用费用较高技术代替一般诊疗技术等。确保诊断明确、依据充分，要保证治疗时长、质量和效果，遵循临床路径、诊疗指南，合理用药用耗等规范要求。

第六条 合理检查规范。根据患者病情需要选择必要检查，严禁无指征扩大检查范围、增加非必需或高值检查项目。严格执行诊疗指南、临床路径及检验检查结果互认规定，符合互认条件的应予互认，严禁不予互认而重复开单、人为缩短复查周期高频次检查。检查前应向患者或家属说明目的、必要性及风险，特殊检查须取得书面知情同意。严禁超诊疗科目范围、使用禁止或未注册备案的器械、聘用非卫生技术人员、假借科研或套用收费项目等违法违规检查行为。

第七条 医疗文书规范。病历、处方、医嘱、检查报告等医疗文书需书写及时、准确、完整、真实，严禁伪造、篡改、隐匿医疗文书，确保医疗文书可追溯、可核查。

第八条 服务行为规范。严格落实知情同意制度和患者隐私保护制度，规范医患沟通流程，严禁推诿、拒诊患者，严禁诱导患者接受不必要的诊疗服务，切实维护患者合法权益和医保基金合理使用。

第三章 严控收费管理

第九条 超标准收费管控。严格按照规定执行医疗服务收费标准，严禁擅自提高价格项目单价、自定义价格项目计价单位，确保收费标准合规统一。

第十条 分解收费管控。严格按照医疗服务价格项目内涵开展收费，严禁将价格项目内涵包含的服务内容拆分，按照独立价格项目再行单独收费。

第十一条 重复收费管控。严格按实际提供的服务和使用的药品、耗材开展收费，严禁将供多名患者合用的药物或医用耗材分别向单个患者收取全额费用；对单个患者提供的同一诊疗服务项目，严禁出现收费数量多于实际提供服务数量。

第十二条 超医保支付范围管控。严格执行医保目录及限定支付范围规定，严禁将超出医保目录限定支付范围使用的药品或医用耗材纳入医保结算；严格按照医疗服务价格项目规定的收费标准收费，严格执行《全国医疗服务价格项目规范》及地方补充目录，新增医疗服务收费项目须按规定程序审批备案，严禁未经立项审批、自立项目名称和标准收取费用。

第十三条 串换项目收费管控。严禁未经医疗服务价格主管部门允许，医疗机构自行定义某项目内涵与已有项目内涵一致，按照已有项目名称和标准收取费用；严禁不执行原药品、诊疗项目、医用耗材、器械或医疗服务设施的支付名称及价格标准，或无收费标准的项目，但将其串换为医保目录内名称和价格标准结算。

第十四条 虚增收费管控。严禁虚增药物、耗材、手术操作、检查等服务项目或服务数量开展收费，确保收费项目、数量与实际提供的服务完全一致。

第十五条 虚假行为管控。严禁通过伪造患者信息虚构患者收费、通过虚假诊断放大病情提高收费、把事实上没有发生的诊疗项目或没有使用的药品耗材计入收费等欺诈骗保行为。

第十六条 药耗使用相关收费管控。严禁对“零加成”药品、耗材违规加成收费。药耗收费计价需与实际使用药品、耗材的品种、剂型、规格、数量、批号、追溯码（条形码）完全相符，严禁违规计价。

第十七条 费用结算管控。为就诊患者提供详细、清晰的费用清单（含日清单、总清单），明确标明各项服务、药品、耗材的名称、数量、单价、金额，便于患者核对确认。严格执行医保结算政策，确保医保结算合规，杜绝各类违规结算、套取医保基金行为。

第四章 监管措施与检查机制

第十八条 探索信息化机制。医疗机构应探索建立信息化监管系统，运用信息技术手段对诊疗行为和收费行为实施实时监测、智能核对、风险预警和过程控制，实现事前提醒、事中拦截、事后追溯。鼓励应用大数据、人工智能等技术，提升对不规范诊疗和不合理收费行为的识别与防范能力。

第十九条 医疗机构内部自查。各医疗机构应建立健全内部自查机制，对照本制度重点任务定期开展自查自纠，各科室每月自查一次，医院层面每季度组织一次全覆盖专项检查，采取大数据核查、病历抽查、费用核查、现场询问等方式，发现问题及时建立台账，明确责任人及整改时限，实行销号管理，并形成自查及整改情况书面报告，各区卫健委、委属医疗机构于1月10日、4月10日、7月10日、10月10日前将报告报送至市卫健委医政科，对于自查不认真、整改不到位的，要严肃追究对应临床、检验及承担审核职能的医保、价格等科室及相关负责人的责任。

第二十条 医疗质量控制中心检查。市、区医疗质量控制中心应制定年度工作计划，并依据计划对辖区内医疗机构开展督导抽查，于每季度10日前报送工作进展报告。检查重点围绕各医疗机构是否遵循临床诊疗指南、技术操作规范以及规范收费管理制度等，同时强化全过程质控管理。对发现的问题须及时反馈，提出改进意见并督促整改到位。

第二十一条 卫生监督执法检查。市、区卫生健康监督执法机构应切实履行监管职责，定期开展专项督导检查，采取专项监督、日常监督与“双随机”抽查相结合的方式，紧盯过度诊疗、不合理收费等突出问题，依法从严查处违法违规行为，依据相关法律法规予以处理。

第五章 处理处罚与结果运用

第二十二条 行政处罚。对查实存在下列行为的机构或个人，由卫生健康行政部门依法给予行政处罚：

（一）诊疗行为方面。对未按规定实施医疗质量安全管理制度、使用非卫生技术人员从事诊疗活动、以及违反诊疗规范造成患者损害后果的医疗机构，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条、《医疗质量管理办法》第四十四条、《中华人民共和国医师法》第五十六条、《医疗机构管理条例》第四十七条等条款，予以警告、罚款直至吊销执业许可证；同时，对涉及违规的医师、护士、药师等从业人员，依据《中华人民共和国医师法》第五十五条、第五十六条等条款，视情节采取约谈提醒、通报批评、暂停执业活动、吊销执业证书等行政处罚，涉嫌违法犯罪的，及时移送司法机关处理。

（二）收费行为方面。违反《中华人民共和国价格法》《价格违法行为行政处罚规定》，自立项目、重复收费、扩大范围收费等价格违法行为，由市场监管部门依法查处；造成医保基金损失的，由医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》责令退回医保基金，并依法给予罚款等行政处罚。

第二十三条 纪律处分。坚持“纪法衔接”原则，对违反本制度规定不规范诊疗、不合理收费问题整改不力、拒不整改，以及违法违规行为屡查屡犯的医疗机构和从业人员，依法依规严肃追责问责。重点对以下情形追责问责：一是医疗机构未按要求整改、整改不彻底被予以行政处罚，或整改后反弹回潮的；二是同一医疗机构、同一从业人员因同类违法违规行为被相关部门查处2次及以上，属于屡查屡犯的；三是存在伪造、篡改医疗文书、虚假结算、套取医保基金等严重违法违规行为的；四是拒不配合核查、隐瞒违规事实、阻碍整改工作的。

（一）对医疗机构的处理。依据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第七条、《医疗机构管理条例》第三十九条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条等条款，根据违规情节轻重采取约谈法定代表人及负责人、通报批评、移交相关线索至市纪委监委。约谈、通报批评、移交线索均与公立医院绩效考核挂钩。

（二）对相关责任人及从业人员的处理。依据《中国共产党纪律处分条例》第七条、《中国共产党问责条例》第七条、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条、《事业单位工作人员处分规定》第十五条、第十八条等条款，对医疗机构负责人、分管负责人及具体从业人员人，因监管不力、失职渎职导致问题整改不力、屡查屡犯的，依规给予党纪政务处分、通报批评、诫勉谈话等处理，情节严重的严肃追责问责，并记入个人医德考评档案；涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关处理。

第二十四条 结果运用。各区卫健委、委属各医疗机构要每月开展自查自纠，及时发现问题，定期进行分析整改，建立台账，进行销号式管理。对发现的共性问题，要举一反三，建立健全长效机制，有效防范风险隐患，持续规范医疗服务行为。同时，将每月核查结果作为医院评审评价、公立医院绩效考核的重要扣分依据，与从业人员晋职晋级、评优评先直接挂钩，严重违规的取消相关资格。

第六章 附则

第二十五条 本制度由乌海市卫生健康委员会负责解释。

第二十六条 本制度自印发之日起施行。