问

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答:三明市职工基本医疗保险门诊共济保障改革共分两步实施。

2022年3月起，通过“两升一降一规范”举措，大力提升职工门诊待遇保障水平。一是提升普通门诊待遇。普通门诊起付线由 1000 元降至 700 元，年度封顶线由3000 元提至 1.7万元，一级定点医疗机构在职人员支付比例85%退休人员支付比例 90%，二级以上(含二级)定点医疗机构在职人员支付比例 75%、退休人员支付比例 80%。二是提升特殊门诊待遇。逐步规范29个门诊特殊病种，年度封顶线与住院医疗费用合并计算，其中高血压、糖尿病由3000元、5000元提至6000元。三是降低个人账户划拨比例。在职职工以当月工资总额为缴费和划拨基数，基本医疗保险费个人缴纳部分全部计入个人账户，单位缴纳部分划入个人账户的比例减半:退休人员以当月养老金为划拨基数，按降低1个百分点减少个人账户划入。四是规范个人账户使用范围。允许家庭成员共济使用个人账户，支付家庭成员在两定点机构就医、购药的个人负担费用，也可用于居民医保个人缴费。

2024 年4月起，通过“一调一升”功能转换，进一步完善职工医保门诊共济保障机制。一是调整个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按2023年基本养老金平均水平的2.5%划入。二是提升职工医保门诊待遇水平。普通门诊起付线降低至 500 元且与门诊特殊病种合并计算，最高支付限额提高至2.6万元，三级和一级及以下医疗机构门诊报销比例提高3个百分点，二级医疗机构提高8个百分点即在职人员、退休人员在三级医疗机构门诊报销比例分别为78%、83%，在二级医疗机构门诊报销比例分别为83%88%，在一级及以下医疗机构门诊报销比例分别为88%、93%。

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三明市按照“腾空间、调结构、保衔接”的基本路径把“药改”释放红利的 20%~30%用于提高群众医保报销待遇。

(1)普通门诊方面。在2012年，三明市就出台了普通门诊统筹政策，引导参保人员在门诊就诊常见病、多发病，降低住院率，减少“挂床”现象。近年来，根据国家、省上的指导意见，进一步完善城镇职工医保门诊共济保障机制。普通门诊起付线降低至500元且与门诊特殊病种合并计算，最高支付限额提高至 26000 元，起付线以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，在职职工普通门诊统筹段在一级、二级、三级医院分别报销 88%、83%、78%。同时，提高了城乡居民医保门诊待遇，城乡居民在符合条件的村卫生所和一级医院全面开展普通门诊即时结报;村卫生所一般诊疗费 10 元，由基金支付8元，个人支付2元

(2)特殊门诊方面。目前全省统一规范的门诊特殊病种，城镇职工医保有 29 个、居民医保 34 个。城镇职工医保门诊特殊病种起付标准为在职 600 元、退休 500 元，支付比例85%~95%不等，最高支付限额与住院医疗费用合并计算(高血压、糖尿病病种单列，限额均为医保政策范围内费用6000元)，年度医疗总费用超10万元进入大病保险。居民医保除学生意外伤害起付线50元外，其余门诊特殊病种均不设起付线，支付比例 70%~95%不等，最高支付限额 2000元-30 万元不等。

(3)住院方面。实行按疾病诊断相关分组(C-DRG)收付费，不设起付线、不受医保目录限制，给予同等报销，城镇职工医保市内二级定点医院住院报销比例由70%提高至75%，居民医保三级医院住院报销比例由50%提高至55%。

(4)扶持中医药事业方面。医保基金报销向中医治疗技术倾斜，目录内的中药(不含中成药)以及37个中医非药物疗法实行门诊不设起付线、报销 80%。采取中医治疗的,由医保基金额外支付10元中医辨证论治费，鼓励医院采取更适宜的中医治疗方法。设立中药饮片药事服务费，由医保基金支付，基层(含专科)医疗机构20元/人次，二级以上医疗机构 30 元/人次。三级医院开具、调剂一张中药处方可以收取技术劳务费用最多90元(含中医辨证论治费10元和一般诊疗费 50 元)。