35.三明市如何建立多元复合式支付体系?

目前，三明市已形成在区域总额预算下，推进门诊统筹政策，实行以按疾病诊断相关分组(C-DRG)收付费为主，按病种、按床日等多种支付方式共存的多元复合式支付方式。主要包括:

(1)紧密型县域医共(联)体总额打包付费。三明市把医保基金按年度、按县域、按人头包千给紧密型县域医共(联)体，并明确结余留用激励机制，引导医院和医务人员既管治病，也抓预防，把医院控费的外在压力转化为提高运行效率的内在动力。

(2)实行门诊统筹政策。2012年起，三明市打破门诊与住院界限，出台医疗保险普通门诊统筹政策，通过门诊费用报销，引导参保人员在门诊就医常见病、多发病，减少“挂床”现象，降低住院率。目前，城乡居民参保人员在符合条件的村卫生所和一级医院全面开展普通门诊即时结报，且不设起付线，单次封顶报销 40元，个人年封顶报销 200 元。

职工医保普通门诊统筹起付线 500元,门诊特殊病种起付线与普通门诊起付线合并计算，且不再区分在职与退休;年度最高支付限额 26000元，在职、退休人员在一级及以下医疗机构门诊报销比例分别为 88%、93%，二级医疗机构83%、88%，三级医疗机构78%、83%，保障能力进一步提升:

(3)按疾病诊断相关分组收付费。从2016年开始全面实施住院费用按疾病诊断分组付费方式改革(即DRG)病种数达 630 个。2017年，三明市被原国家卫计委列为“按疾病诊断相关分组(C-DRG)收付费改革试点城市”，同年11月1日起在全市二级以上公立医院试运行C-DRG 收付改革，2018年1月1日起正式实行，目前病种组数达855组，配套制定临床路径206个。在做好医保基金与医院结算的基础上，把病种结算范围扩大到个人自付部分，保障患者权益。

(4)按病种定额收付费。定点民营医院共有87 个病种实行住院费用按病种定额收付费管理，不设起付线，医疗费用由统筹基金和参保患者个人按比例分担，统筹基金支付80%、个人负担 20%。产生的实际医疗费用低于病种定额的，参保人员以实际医疗费用按比例进行支付，病种定额差额部分由基金承担。

(5)按床日限额付费。针对住院时间长、费用相对固定的精神科住院病人，参保(含职工和居民医保)患者发生实际医疗费用不设起付线，不分医保范围内外，医保基金(含大病保险)按140元/日定额结算。三级以上严重精神障碍的，医保基金在140元/日定额结算基础上，再支付30元/床日。

此外，在总额控制下，公立医院门诊和部分专科医院以及不执行 C-DRG 收付费、单病种付费、床日付费的民营医疗机构执行按项目付费。

36.三明市如何开展按疾病诊断相关分组(C-DRG)收付费改革?

2017年，三明市被原国家卫计委列为“按疾病诊断相关分组(C-DRG)收付费改革试点城市”，核心目标是建立一套覆盖所有病人的、住院以 C-DRG 为主的多元复合式收付费体系，实现医院药品、耗材、检查检验成本转换，改变医院的补偿和运行机制。主要做法:

(1)将所有住院医疗费纳入C-DRG组。通过将住院诊治病人的检查、检验、药品和卫生材料都纳入C-DRG 组里定价，不另行收费，对于特殊需要单独支付的高值药品耗材统一制定医保支付价，使检查、检验、药品和卫生材料不再成为医院创收的手段。

(2)同级别医院同病、同治、同质、同价。即对同一种病种的病人在同一级别医疗机构看病(同病)，进行了同样的治疗(同治)，达到了同样的治疗效果(同质)，其收费价格是一样的(同价)。

(3)医保目录内外均按C-DRG分组收费标准结算C-DRG 收付费改革首次突破医保目录的界限，即病人住院费用，不再区分医保目录范围内、范围外，均按C-DRG分组收费标准结算。

(4)将C-DRG收付费做到病人端。三明市实施的C-DRG 在全国首次做到病人端，即病人出院时仅按规定比例支付个人应付的部分费用，其余费用由医保部门和医院结算。城镇职工医保在三、二级医院报销比例分别为70%、75%，城乡居民医保在三、二级医院报销比例分别为55%、70%，真正实现了按 C-DRG 收费、付费。从制度上确保了不加重病人个人经济负担。在治疗前就明确病种支付标准让群众明明白白地看病，